一、制定背景

一是貫徹落實上級文件需要。2022年，浙江省及杭州市出臺了構建因病致貧返貧防范長效機制文件，要求“強化綜合保障兜底機制，多渠道籌集建立醫(yī)保暖心無憂專項基金，探索家庭和個人醫(yī)療費用負擔封頂”。根據文件要求，為進一步健全我區(qū)因病致貧返貧防范長效機制，有效降低因病致貧返貧風險，結合我區(qū)工作實際，特制定本實施方案。

二是積極回應民聲所呼需要。近年來，部分困難家庭或群眾經基本醫(yī)保、大病保險及其他部門補助救助后醫(yī)療費用負擔仍然較重，故有必要通過建立困難群眾合理醫(yī)療費用個人負擔封頂，解決群眾看不起病、不敢看病的問題。

二、制定依據

《浙江省人民政府辦公廳關于印發(fā)浙江省構建因病致貧返貧防范長效機制實施方案（2022-2025年）的通知》（浙政辦發(fā)〔2022〕42號）

《杭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)杭州市構建因病致貧返貧防范長效機制實施辦法的通知》（杭政辦函〔2022〕70號）

《杭州市醫(yī)療保障局等八部門關于建立杭州市困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制的實施意見》（杭醫(yī)保〔2023〕52號）

三、主要內容解讀

建立以家庭為單位的醫(yī)療費用負擔封頂制的具體內容如下：

1.明確監(jiān)測預警標準。建立因病致貧和因病返貧雙預警機制，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員承擔醫(yī)療費用分別超過區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民和農村居民人均可支配收入的納入因病致貧返貧監(jiān)測范圍，其中民政條線社會救助對象、易返貧致貧對象、其他低收入對象個人承擔醫(yī)療費用現金支付超過2萬元的納入因病致貧返貧監(jiān)測范圍。

2.明確保障對象。持有效期內我區(qū)民政部門核發(fā)的《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》的基本醫(yī)療保險參保人員。

3.統(tǒng)一兜底保障標準。困難家庭經基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和各類救助、援助、補助后，其上年度承擔的合理醫(yī)療費用超過以下標準的部分給予全額兜底保障：特困人員5000元、低保家庭3萬元、低邊家庭5萬元。

4.加強醫(yī)療費用源頭管控。加強對醫(yī)療機構診療行為的監(jiān)管，規(guī)范診療服務。加大對困難群眾醫(yī)療費用源頭管控力度，困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制合理醫(yī)療費用采取負面清單形式管理。

5.規(guī)范暖心基金籌集和管理。建立暖心基金，基金由財政資金、社會捐贈等方式募集，其中，財政資金補助占比原則上不超過1/3，由市、區(qū)財政根據暖心基金實際支付情況按1∶1承擔。暖心基金日常管理由區(qū)慈善總會負責日常運行管理。

四、關鍵詞解釋

合理醫(yī)療費：按照“盡力而為、量力而行”原則，保障困難群眾就醫(yī)購藥過程中發(fā)生的醫(yī)保目錄內以及部分醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務項目及醫(yī)用材料費用。

五、注意事項

為落實困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制，保障困難群眾合理必須的就醫(yī)需求，合理醫(yī)療費用負面清單實行動態(tài)調整機制。

六、施行日期

本實施方案自2024年5月30日起施行。

七、解讀機關、解讀人及咨詢電話

解讀機關：杭州市西湖區(qū)人力資源和社會保障局

解 讀 人：胡志剛（局長）

咨詢電話：0571-89510733