各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)相關(guān)部門：

為貫徹落實(shí)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實(shí)施方案（2022-2025年）的通知》（浙政辦發(fā)〔2022〕42號）、《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（杭政辦函〔2022〕70號）、《杭州市醫(yī)療保障局等八部門關(guān)于建立杭州市困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制的實(shí)施意見》（杭醫(yī)保〔2023〕52號）等文件精神，根據(jù)國家、省、市推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)的部署，結(jié)合我區(qū)全面建設(shè)首善之區(qū)的總體要求，制定本實(shí)施方案。

一、總體目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，建立以困難家庭為單位的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制，進(jìn)一步健全我區(qū)因病致貧返貧防范長效機(jī)制。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，提高各類財(cái)政救助資金的績效，通過多渠道籌集建立病貧無憂暖心基金（以下簡稱暖心基金），實(shí)現(xiàn)多部門協(xié)同化解困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我區(qū)困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到90%，有效降低因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

二、基本政策

（一）保障對象。持有效期內(nèi)我區(qū)民政部門核發(fā)的《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下統(tǒng)稱困難群眾）。

（二）保障范圍。困難群眾在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政策性商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算并享受各類醫(yī)療補(bǔ)助后由個(gè)人承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用。合理醫(yī)療費(fèi)用原則上以醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。以我區(qū)民政部門認(rèn)定的社會(huì)救助家庭為單位，對其上年度承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用超過以下標(biāo)準(zhǔn)的部分給予100%兜底保障：特困人員5000元、低保家庭3萬元、低邊家庭5萬元。

三、管理制度

（一）困難人員監(jiān)測預(yù)警。依托浙江省“智慧醫(yī)保”、浙江省大救助信息系統(tǒng)等數(shù)字化平臺實(shí)現(xiàn)因病致貧和因病返貧雙預(yù)警。將年度個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金支付超過2萬元及以上的社會(huì)救助對象、易返貧致貧對象、其他低收入對象等低收入群體，以及個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過我區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的職工醫(yī)保參保人員，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過我區(qū)上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，均納入因病致貧返貧監(jiān)測范圍，并建立因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對象庫。加強(qiáng)對因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對象參保繳費(fèi)狀態(tài)的監(jiān)測，確保參保全覆蓋、待遇不中斷。（責(zé)任單位：區(qū)民政局、區(qū)人力社保局）

（二）醫(yī)療服務(wù)有效監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)管，規(guī)范診療服務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為困難群眾優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄、國家集采藥品目錄和政策性商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)同質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。加大對困難群眾醫(yī)療費(fèi)用管理力度，實(shí)施合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)面清單管理，并根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。有效降低困難家庭自費(fèi)費(fèi)用在總醫(yī)療費(fèi)用中的占比，避免不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)人力社保局）

（三）暖心基金兜底幫扶。統(tǒng)籌人力社保、民政、退役軍人事務(wù)、衛(wèi)生健康、總工會(huì)、婦聯(lián)、殘聯(lián)、紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等有關(guān)部門和社會(huì)組織的綜合保障政策，通過基層平臺信息歸集數(shù)據(jù)，強(qiáng)化基本醫(yī)保主體保障功能，促進(jìn)優(yōu)撫援助、醫(yī)療互助、其他幫扶以及慈善救助協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)，通過建立暖心基金對困難群眾合理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行封頂制幫扶。整合多部門涉及醫(yī)療費(fèi)用救助、援助、補(bǔ)助政策的資源，根據(jù)屬地困難群眾人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況確定暖心基金規(guī)模，通過社會(huì)捐贈(zèng)、財(cái)政資金補(bǔ)助等方式多元募集。其中，財(cái)政資金補(bǔ)助占比原則上不超過1/3，由市、區(qū)財(cái)政根據(jù)暖心基金實(shí)際支付情況按1∶1承擔(dān)。引導(dǎo)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保公司更好承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，積極參與暖心基金建設(shè)，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村集體等社會(huì)力量積極參與防貧共富工作。建立聯(lián)席會(huì)議制度，暖心基金日常管理由區(qū)慈善總會(huì)負(fù)責(zé)，民政、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)、總工會(huì)、衛(wèi)生健康等部門按照相應(yīng)順序落實(shí)梯次減負(fù)職責(zé)后，由慈善總會(huì)對符合條件的困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，報(bào)經(jīng)區(qū)醫(yī)療救助聯(lián)席會(huì)議審定后，將款項(xiàng)撥付給困難群眾。由工作專班制定管理辦法，加強(qiáng)對暖心基金的管理和監(jiān)督。（責(zé)任單位：區(qū)人力社保局、區(qū)財(cái)政局、區(qū)民政局、區(qū)退役軍人事務(wù)局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)婦聯(lián)、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)紅十字會(huì)、區(qū)慈善總會(huì)）

四、工作要求

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。將健全因病致貧返貧防范化解長效機(jī)制作為共同富裕和公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享的重要內(nèi)容，形成政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、社會(huì)參與的工作格局，鼓勵(lì)引導(dǎo)更多的社會(huì)力量、資金投向因病致貧返貧重點(diǎn)群體激勵(lì)保障項(xiàng)目。區(qū)政府成立工作專班及聯(lián)席會(huì)議，各有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)和工作分工落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，形成強(qiáng)大的推進(jìn)合力。

（二）落實(shí)責(zé)任分工。區(qū)委宣傳部負(fù)責(zé)媒體宣傳，協(xié)助區(qū)人力社保局動(dòng)員社會(huì)力量參與救助工作，營造良好的社會(huì)氛圍。區(qū)發(fā)改局（區(qū)共富辦）協(xié)助打造具有辨識度的標(biāo)志性成果，提升定位，協(xié)同推進(jìn)。區(qū)人力社保局負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制相關(guān)工作。區(qū)民政局負(fù)責(zé)因病致貧因病返貧對象監(jiān)測以及特困、低保、低邊對象的認(rèn)定及動(dòng)態(tài)更新管理，并支持慈善救助發(fā)展。區(qū)衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療服務(wù)，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作。區(qū)財(cái)政局按規(guī)定落實(shí)相關(guān)資金保障。區(qū)慈善總會(huì)負(fù)責(zé)暖心基金的日常運(yùn)行管理。區(qū)退役軍人事務(wù)局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)總工會(huì)等其他有關(guān)部門和組織按職責(zé)做好相關(guān)工作。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)宣傳工作，做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。要凝聚社會(huì)共識，充分調(diào)動(dòng)更多社會(huì)資源投入困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)化解工作，為政策落地營造良好氛圍。

本實(shí)施方案由杭州市西湖區(qū)人力社保局負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施，自2024年5月30日起施行。

杭州市西湖區(qū)人民政府辦公室

2024 年4月25日

西政辦〔2024〕9號.pdf