各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各部門(mén)、各直屬單位：

《西湖區(qū)開(kāi)展康養(yǎng)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案》已經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

杭州市西湖區(qū)人民政府辦公室

2019年9月3日

西湖區(qū)開(kāi)展康養(yǎng)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案

為貫徹落實(shí)2019年省政府工作報(bào)告中提出的探索推進(jìn)康養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)的重要任務(wù)和 “加快推進(jìn)浙江省康養(yǎng)體系建設(shè)”專題會(huì)議精神，積極推進(jìn)省民政廳在杭州市西湖區(qū)課題研究和實(shí)踐的試點(diǎn)工作，結(jié)合工作實(shí)際，現(xiàn)就西湖區(qū)康養(yǎng)體系建設(shè)試點(diǎn)工作提出如下方案：

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神，按照省市區(qū)委的決策部署，通過(guò)政府大力引導(dǎo)、社會(huì)廣泛支持、機(jī)構(gòu)多元參與，全力推行老年人康養(yǎng)體系建設(shè)。以保障高齡、失能半失能、失智老年人為重點(diǎn)，積極構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，不斷滿足老年人對(duì)康養(yǎng)服務(wù)的需求，促進(jìn)健康老齡化，不斷提升老年人幸福感和獲得感。

二、工作目標(biāo)

依托區(qū)域內(nèi)三甲綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療康復(fù)資源，利用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)（街道）居家養(yǎng)老服務(wù)中心等養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，推動(dòng)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織與老年人康養(yǎng)服務(wù)、家庭成員照護(hù)能力提升需求有效對(duì)接，形成政府引導(dǎo)、多方共舉、服務(wù)多元、資源共享的區(qū)域內(nèi)“醫(yī)院+社區(qū)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+居家”一體化的康養(yǎng)服務(wù)體系和管理模式，建立功能綜合、職責(zé)明確、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、保障到位的康養(yǎng)聯(lián)合體，為老年人提供專業(yè)、精準(zhǔn)、持續(xù)、全過(guò)程、全周期、全方位的康復(fù)養(yǎng)老服務(wù)，為全省和全市推進(jìn)康養(yǎng)體系建設(shè)工作提供可操作、可復(fù)制、可推廣的西湖樣板。

三、基本原則

堅(jiān)持以老年人的康復(fù)為核心。聚焦康養(yǎng)體系建設(shè)目標(biāo)人群，以高齡、失能、半失能、失智老人和重大疾病后容易導(dǎo)致失能的老年人為服務(wù)重點(diǎn)，總體上在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的框架內(nèi)進(jìn)行。

堅(jiān)持以居家（就近）照護(hù)為重點(diǎn)。以各類社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、場(chǎng)所或居家為康養(yǎng)服務(wù)的主要陣地，以老年人康復(fù)護(hù)理作為前期康養(yǎng)體系建設(shè)的重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)無(wú)縫對(duì)接，努力構(gòu)建“15分鐘”康養(yǎng)服務(wù)圈。

堅(jiān)持以可復(fù)制康養(yǎng)方式為根本。以康復(fù)帶動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升，將康養(yǎng)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、居家養(yǎng)老服務(wù)緊密結(jié)合，將康養(yǎng)納入養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)，納入鎮(zhèn)（街道）居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)配備康復(fù)醫(yī)師與康復(fù)器材、組織康復(fù)訓(xùn)練、開(kāi)展康復(fù)指導(dǎo)培訓(xùn)，解決養(yǎng)老服務(wù)中康復(fù)護(hù)理服務(wù)不足等問(wèn)題。從低成本起步，更多地利用現(xiàn)有的護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)，更多地利用簡(jiǎn)便易行的康復(fù)方式，更多地鼓勵(lì)預(yù)防為主，家庭參與，努力降低康養(yǎng)成本。

四、工作任務(wù)

根據(jù)省、市要求，圍繞杭州市探索建設(shè)“醫(yī)院+社區(qū)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+居家”醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的康養(yǎng)服務(wù)體系和管理模式等主要試點(diǎn)任務(wù)，明確該體系中各部門(mén)的分工職責(zé)及相互銜接、各機(jī)構(gòu)（單位）人員資質(zhì)、康養(yǎng)服務(wù)軟硬件配置標(biāo)準(zhǔn)、康養(yǎng)服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)與培訓(xùn)體系構(gòu)建，康養(yǎng)服務(wù)消費(fèi)支付體系探索等。具體任務(wù)如下：

（一）以居家養(yǎng)老服務(wù)中心為主陣地，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)-居家”醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的康養(yǎng)服務(wù)聯(lián)合體系。

厘清大型綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鎮(zhèn)街（村社）居家養(yǎng)老服務(wù)（照料）中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)和相互間銜接，形成分層分類康養(yǎng)服務(wù)的格局。

1.發(fā)揮街（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心主平臺(tái)作用。街（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心主要承擔(dān)掌握轄區(qū)內(nèi)老年人底數(shù)、助餐、助浴、照護(hù)等各類數(shù)據(jù)；建立“幸福康養(yǎng)一體化”大數(shù)據(jù)平臺(tái)；為納入康復(fù)服務(wù)的老年人建立基本檔案，提供康復(fù)培訓(xùn)和康復(fù)器材；開(kāi)展簽約服務(wù)或第三方購(gòu)買服務(wù)，定時(shí)提供到宅的康復(fù)照護(hù)；為家庭照護(hù)能力不足或照護(hù)壓力負(fù)荷過(guò)重時(shí)，提供日間照料服務(wù)、喘息服務(wù)或長(zhǎng)期托養(yǎng)服務(wù)。

2.發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)介作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）主要承擔(dān)與居家養(yǎng)老服務(wù)中心聯(lián)動(dòng)，開(kāi)展對(duì)需要康復(fù)老年人的評(píng)估，建立分類轉(zhuǎn)介機(jī)制；對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)留在居家養(yǎng)老服務(wù)中心康復(fù)的老年人提供照護(hù)幫助，提高患者自我照護(hù)能力。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約定期巡診工作機(jī)制，設(shè)立家庭病床，與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)有效銜接，共同做好康養(yǎng)服務(wù)工作。

3.發(fā)揮區(qū)域性綜合醫(yī)院“治療+康養(yǎng)”的重要作用。區(qū)域性綜合醫(yī)院主要承擔(dān)接受轉(zhuǎn)診老年人（和其他未轉(zhuǎn)診老年人）的康復(fù)治療任務(wù)，對(duì)康復(fù)期的患者進(jìn)行全面綜合評(píng)估，進(jìn)行個(gè)案管理，提出康養(yǎng)相關(guān)建議，轉(zhuǎn)至相應(yīng)的康養(yǎng)場(chǎng)所。

4.發(fā)揮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（社會(huì)組織）參與康養(yǎng)的補(bǔ)充作用。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)在滿足自身入住老人康養(yǎng)的同時(shí)，積極參與服務(wù)半徑范圍內(nèi)老年人的康養(yǎng)調(diào)查，并開(kāi)展相關(guān)服務(wù)工作。通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)方式，發(fā)動(dòng)社會(huì)組織參與康養(yǎng)工作，承擔(dān)入戶評(píng)估、上門(mén)照護(hù)、基本護(hù)理等任務(wù)。

5.發(fā)揮家庭參與康養(yǎng)的支持作用。家庭主要承擔(dān)積極配合老年人康養(yǎng)調(diào)查、評(píng)估，參加康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)，為家庭需要康復(fù)老人提供最基本的照護(hù)服務(wù)。

（二）以區(qū)域性綜合醫(yī)院為依托，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”康養(yǎng)服務(wù)人才成長(zhǎng)體系。

加大康養(yǎng)服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)。建立健全康養(yǎng)服務(wù)人員培養(yǎng)機(jī)制，建立崗前培養(yǎng)、崗中培訓(xùn)、繼續(xù)教育相結(jié)合的康養(yǎng)培訓(xùn)體系，提高從業(yè)人員素質(zhì)，提升行業(yè)服務(wù)水平。

1.在職教育專業(yè)培訓(xùn)。與浙江醫(yī)院開(kāi)展合作，建立培訓(xùn)基地，組建康復(fù)護(hù)理技能指導(dǎo)教師團(tuán)隊(duì)，設(shè)置系列培訓(xùn)課程，定期對(duì)各類護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

2.評(píng)估師資專項(xiàng)培訓(xùn)。組織簽約家庭醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作師等開(kāi)展評(píng)估師培訓(xùn)，為開(kāi)展老年人能力初評(píng)、復(fù)評(píng)等動(dòng)態(tài)評(píng)估工作打好基礎(chǔ)。

3.康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)。針對(duì)不同照護(hù)人員能力提升需求，為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理站醫(yī)護(hù)人員、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員、居家上門(mén)助老員、志愿者開(kāi)展康復(fù)知識(shí)和技能培訓(xùn)。

4.家庭照護(hù)技能培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)半失能、失能、失智老人家庭照護(hù)者（老人家屬或住家保姆）康復(fù)護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，提高家庭照護(hù)能力，對(duì)機(jī)構(gòu)康復(fù)結(jié)束回家休養(yǎng)的老年人定期提供家庭康復(fù)支持。

5.康復(fù)保健普及培訓(xùn)。對(duì)老年人、康復(fù)服務(wù)對(duì)象等開(kāi)展疾病預(yù)防、保健基本常識(shí)、康復(fù)技能講座等普及型宣傳教育培訓(xùn)，加強(qiáng)未病防治、失能失智延緩等預(yù)防性工作。

（三）以評(píng)估制度改革為牽引，構(gòu)建老年人康養(yǎng)照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)體系。

1.建立健全綜合評(píng)估制度。建立一套涵蓋老年人生理、心理、精神、功能、社會(huì)支持等為一體的“老年康養(yǎng)照護(hù)需求評(píng)估”標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)評(píng)估，對(duì)需要康復(fù)服務(wù)的老年人進(jìn)行細(xì)分，為達(dá)到相應(yīng)照護(hù)等級(jí)的老年人進(jìn)行分級(jí)照護(hù)。

2.制訂服務(wù)軟硬件標(biāo)準(zhǔn)。制訂居家和社區(qū)康養(yǎng)基本公共服務(wù)硬件建設(shè)、人員配置等標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)康養(yǎng)服務(wù)涉及的轉(zhuǎn)接、培訓(xùn)、簽約、建檔、服務(wù)等形成一套規(guī)范化服務(wù)流程，統(tǒng)一服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求、服務(wù)管理、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)等具體標(biāo)準(zhǔn)。

（四）以“政府主導(dǎo)、多方共舉”為保障，構(gòu)建分類分層的老年康養(yǎng)支付體系。

1.整合提升財(cái)政資金績(jī)效。將康養(yǎng)服務(wù)納入養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、公益創(chuàng)投等政府購(gòu)買服務(wù)內(nèi)容。整合民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、工會(huì)、團(tuán)委、婦聯(lián)等為老服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，強(qiáng)化康養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)資金支持力度。利用福彩公益金等，加大對(duì)康養(yǎng)服務(wù)配套設(shè)施建設(shè)投入。對(duì)開(kāi)展康養(yǎng)服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，安排運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助資金時(shí)適當(dāng)傾斜。

2.探索社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合機(jī)制。加大家庭病床覆蓋率，對(duì)康復(fù)照護(hù)等級(jí)較高的老年人納入醫(yī)保支付范圍。豐富家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵，將康養(yǎng)服務(wù)列入老年人專項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容。宣傳“養(yǎng)老自我提前準(zhǔn)備”觀念，鼓勵(lì)老年人購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，提高老年人康養(yǎng)服務(wù)支付能力。

3.通過(guò)政府投入一點(diǎn)、醫(yī)保支付一點(diǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買一點(diǎn)、老人家庭承擔(dān)一點(diǎn)的方式，建立健全與評(píng)估等級(jí)相銜接的、多元化、多層次的老年照護(hù)支付制度。

五、實(shí)施步驟

（一）摸底調(diào)研（4—6月）

調(diào)查掌握轄區(qū)內(nèi)康復(fù)護(hù)理服務(wù)資源分布情況，選取西溪街道、三墩鎮(zhèn)開(kāi)展老年人康復(fù)護(hù)理需求情況調(diào)查，摸清老年人康復(fù)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀、掌握目標(biāo)老年人群的規(guī)模，了解老年人康復(fù)護(hù)理需求具體內(nèi)容。制訂開(kāi)展康養(yǎng)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案。

（二）開(kāi)展試點(diǎn)（7—8月）

1.將三墩鎮(zhèn)、西溪街道列為試點(diǎn)單位，確定有康復(fù)需求的老年人或家庭作為服務(wù)對(duì)象，細(xì)化了解服務(wù)對(duì)象需求，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。前期把已納入上門(mén)照料服務(wù)的老年人作為康養(yǎng)服務(wù)對(duì)象，在做好評(píng)估、康復(fù)計(jì)劃等工作的基礎(chǔ)上，把照料服務(wù)時(shí)長(zhǎng)補(bǔ)貼轉(zhuǎn)化為護(hù)理費(fèi)用，由浙江醫(yī)院指導(dǎo)下的相對(duì)專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)上門(mén)開(kāi)展服務(wù)。

2.由浙江醫(yī)院制定評(píng)估量表、干預(yù)措施和康復(fù)清單及價(jià)目表，指導(dǎo)西湖區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派專業(yè)人員對(duì)未評(píng)估過(guò)的老年人開(kāi)展康復(fù)能力評(píng)估，制定個(gè)性化服務(wù)方案。由提供康復(fù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)與老人簽訂康復(fù)服務(wù)協(xié)議書(shū)，開(kāi)展康復(fù)服務(wù)。

3.由浙江醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員，為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理員、居家上門(mén)照護(hù)服務(wù)員、老年人家庭照護(hù)者開(kāi)展康復(fù)知識(shí)和技能集中培訓(xùn)或“一對(duì)一”指導(dǎo)服務(wù)。

4.按計(jì)劃開(kāi)展老年人康復(fù)護(hù)理服務(wù)，包括失智癥患者早期非藥物干預(yù)治療、心理健康服務(wù)等，定期跟蹤服務(wù)效果，根據(jù)老人康復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)護(hù)理方案，達(dá)到服務(wù)個(gè)性化、精準(zhǔn)化，不斷提升康復(fù)效果。

5.召開(kāi)康養(yǎng)體系建設(shè)試點(diǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，推廣試點(diǎn)成果。

（三）試點(diǎn)推廣（9—10月）

1.各試行服務(wù)單位初步探索建立評(píng)估服務(wù)機(jī)制，形成典型案例和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)送區(qū)民政局。

2.根據(jù)試點(diǎn)成果，逐步在全區(qū)各鎮(zhèn)、街道推廣典型做法和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善各類長(zhǎng)效化工作機(jī)制、規(guī)范化服務(wù)制度、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程等。

（四）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)（11—12月）

1、區(qū)民政局牽頭形成區(qū)級(jí)試點(diǎn)報(bào)告，召集各試行單位、各鎮(zhèn)（街道）、有關(guān)部門(mén)和專家學(xué)者召開(kāi)論證會(huì)議。

2、總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，完善經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑醪叫纬杉婢呶骱厣膫€(gè)性化、精準(zhǔn)化、多元化和可持續(xù)性的康養(yǎng)服務(wù)模式，向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)試點(diǎn)情況。

六、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為加強(qiáng)對(duì)康養(yǎng)體系建設(shè)試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立杭州市西湖區(qū)康養(yǎng)體系建設(shè)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由西湖區(qū)分管副區(qū)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，浙江醫(yī)院、區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)財(cái)政局、區(qū)殘聯(lián)、各鎮(zhèn)街負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在區(qū)民政局。建立聯(lián)席會(huì)議制度，由民政局牽頭召開(kāi)工作例會(huì)，定期協(xié)調(diào)研究推進(jìn)試點(diǎn)工作。同時(shí)聘請(qǐng)一些專家，指導(dǎo)試點(diǎn)工作的開(kāi)展。

（二）明確責(zé)任分工。區(qū)民政局牽頭協(xié)調(diào)各部門(mén)、單位推進(jìn)康養(yǎng)試點(diǎn)工作，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)分析解決問(wèn)題，完善康養(yǎng)服務(wù)的內(nèi)容、流程和規(guī)范。區(qū)衛(wèi)健局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和指導(dǎo)浙江醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展康養(yǎng)工作。各鎮(zhèn)街負(fù)責(zé)調(diào)查老年人康復(fù)護(hù)理需求，確定康復(fù)服務(wù)試點(diǎn)對(duì)象，監(jiān)督照護(hù)人員按照計(jì)劃開(kāi)展服務(wù)，及時(shí)掌握和反饋服務(wù)開(kāi)展情況。浙江醫(yī)院、各區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)提供相關(guān)康復(fù)服務(wù)資源，開(kāi)展康復(fù)需求和居家環(huán)境評(píng)估、康復(fù)能力評(píng)估員培訓(xùn)和照護(hù)人員技能培訓(xùn)等工作。

（三）強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障。依托財(cái)政資金、福彩公益金、上級(jí)補(bǔ)助、社會(huì)慈善捐助、公益創(chuàng)投等，保障試點(diǎn)工作正常開(kāi)展和康養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)持續(xù)推進(jìn)。對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的失能、半失能和失智老人由政府購(gòu)買康復(fù)服務(wù)，探索納入醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，對(duì)其他試點(diǎn)老年人提供低償康復(fù)服務(wù)，鼓勵(lì)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，提高老年人康養(yǎng)服務(wù)支付能力。

（四）廣泛宣傳引導(dǎo)。通過(guò)加強(qiáng)輿論宣傳，發(fā)揮媒體效應(yīng)，深度挖掘有效服務(wù)需求，提升康養(yǎng)工作的社會(huì)影響力和知曉度，廣泛動(dòng)員社會(huì)參與，營(yíng)造良好社會(huì)環(huán)境，不斷提升老年人健康品質(zhì)生活。