根據(jù)區(qū)政府要求，我局草擬了《西湖區(qū)開展康養(yǎng)體系建設試點工作方案（征求意見稿）》，現(xiàn)公開征求意見。征求意見時間：8月1日至8月20日。如有意見，請聯(lián)系區(qū)民政局養(yǎng)老服務科，聯(lián)系人：俞芹，電子郵箱：582938132@qq.com,聯(lián)系電話：58119949。地址：紫荊花路48號，南都研發(fā)大樓B座608室。

西湖區(qū)民政局

2019年7月31日

西湖區(qū)開展康養(yǎng)體系建設試點工作方案（征求意見稿）

為貫徹落實2019年省政府工作報告中提出的探索推進康養(yǎng)聯(lián)合體建設的重要任務和 “加快推進浙江省康養(yǎng)體系建設”專題會議精神，積極推進省民政廳在杭州市西湖區(qū)課題研究和實踐的試點工作，結合工作實際，現(xiàn)就西湖區(qū)康養(yǎng)體系建設試點工作提出如下方案：

一、指導思想

深入貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，按照省市區(qū)委的決策部署，通過政府大力引導、社會廣泛支持、機構多元參與，全力推行老年人康養(yǎng)體系建設。以保障高齡、失能半失能、失智老年人為重點，積極構建居家為基礎、社區(qū)為依托、機構充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機結合的養(yǎng)老服務體系，不斷滿足老年人對康養(yǎng)服務的需求，促進健康老齡化，不斷提升老年人幸福感和獲得感。

二、工作目標

依托區(qū)域內(nèi)三甲綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、民辦醫(yī)療機構等醫(yī)療康復資源，利用養(yǎng)老機構、鎮(zhèn)（街道）居家養(yǎng)老服務中心等養(yǎng)老服務平臺，推動政府、醫(yī)療機構、社會組織與老年人康養(yǎng)服務、家庭成員照護能力提升需求有效對接，形成政府引導、多方共舉、服務多元、資源共享的區(qū)域內(nèi)“醫(yī)院+社區(qū)/養(yǎng)老機構+居家”一體化的康養(yǎng)服務體系和管理模式，建立功能綜合、職責明確、運轉協(xié)調、保障到位的康養(yǎng)聯(lián)合體，為老年人提供專業(yè)、精準、持續(xù)、全過程、全周期、全方位的康復養(yǎng)老服務，為全省和全市推進康養(yǎng)體系建設工作提供可操作、可復制、可推廣的西湖樣板。

三、基本原則

堅持以老年人的康復為核心。聚焦康養(yǎng)體系建設目標人群，以高齡、失能、半失能、失智老人和重大疾病后容易導致失能的老年人為服務重點，總體上在養(yǎng)老服務體系建設的框架內(nèi)進行。

堅持以居家（就近）照護為重點。以各類社區(qū)養(yǎng)老服務機構、場所或居家為康養(yǎng)服務的主要陣地，以老年人康復護理作為前期康養(yǎng)體系建設的重點，實現(xiàn)居家照護、社區(qū)照護和機構照護無縫對接，努力構建“15分鐘”康養(yǎng)服務圈。

堅持以可復制康養(yǎng)方式為根本。以康復帶動養(yǎng)老服務質量提升，將康養(yǎng)與機構養(yǎng)老服務、居家養(yǎng)老服務緊密結合，將康養(yǎng)納入養(yǎng)老院服務質量建設專項行動，納入鎮(zhèn)（街道）居家養(yǎng)老服務中心建設標準。通過配備康復醫(yī)師與康復器材、組織康復訓練、開展康復指導培訓，解決養(yǎng)老服務中康復護理服務不足等問題。從低成本起步，更多地利用現(xiàn)有的護理員進行培訓，更多地利用簡便易行的康復方式，更多地鼓勵預防為主，家庭參與，努力降低康養(yǎng)成本。

四、工作任務

根據(jù)省、市要求，圍繞杭州市探索建設“醫(yī)院+社區(qū)/養(yǎng)老機構+居家”醫(yī)養(yǎng)護一體化的康養(yǎng)服務體系和管理模式等主要試點任務，明確該體系中各部門的分工職責及相互銜接、各機構（單位）人員資質、康養(yǎng)服務軟硬件配置標準、康養(yǎng)服務人才隊伍建設與培訓體系構建，康養(yǎng)服務消費支付體系探索等。具體任務如下：

（一）以居家養(yǎng)老服務中心為主陣地，構建“醫(yī)院-社區(qū)/養(yǎng)老機構-居家”醫(yī)養(yǎng)護一體化的康養(yǎng)服務聯(lián)合體系。

厘清大型綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鎮(zhèn)街（村社）居家養(yǎng)老服務（照料）中心、養(yǎng)老機構各自的職責和相互間銜接，形成分層分類康養(yǎng)服務的格局。

1.發(fā)揮街（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務中心主平臺作用。街（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務中心主要承擔掌握轄區(qū)內(nèi)老年人底數(shù)、助餐、助浴、照護等各類數(shù)據(jù)；建立“幸福康養(yǎng)一體化”大數(shù)據(jù)平臺；為納入康復服務的老年人建立基本檔案，提供康復培訓和康復器材；開展簽約服務或第三方購買服務，定時提供到宅的康復照護；為家庭照護能力不足或照護壓力負荷過重時，提供日間照料服務、喘息服務或長期托養(yǎng)服務。

2.發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）聯(lián)動轉介作用。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）主要承擔與居家養(yǎng)老服務中心聯(lián)動，開展對需要康復老年人的評估，建立分類轉介機制；對居家養(yǎng)老服務中心提供業(yè)務指導，對留在居家養(yǎng)老服務中心康復的老年人提供照護幫助，提高患者自我照護能力。通過家庭醫(yī)生簽約定期巡診工作機制，設立家庭病床，與社區(qū)養(yǎng)老服務機構有效銜接，共同做好康養(yǎng)服務工作。

3.發(fā)揮區(qū)域性綜合醫(yī)院“治療+康養(yǎng)”的重要作用。區(qū)域性綜合醫(yī)院主要承擔接受轉診老年人（和其他未轉診老年人）的康復治療任務，對康復期的患者進行全面綜合評估，進行個案管理，提出康養(yǎng)相關建議，轉至相應的康養(yǎng)場所。

4.發(fā)揮養(yǎng)老機構（社會組織）參與康養(yǎng)的補充作用。養(yǎng)老機構主要承擔在滿足自身入住老人康養(yǎng)的同時，積極參與服務半徑范圍內(nèi)老年人的康養(yǎng)調查，并開展相關服務工作。通過政府購買服務方式，發(fā)動社會組織參與康養(yǎng)工作，承擔入戶評估、上門照護、基本護理等任務。

5.發(fā)揮家庭參與康養(yǎng)的支持作用。家庭主要承擔積極配合老年人康養(yǎng)調查、評估，參加康復護理技能培訓，為家庭需要康復老人提供最基本的照護服務。

（二）以區(qū)域性綜合醫(yī)院為依托，構建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”康養(yǎng)服務人才成長體系。

加大康養(yǎng)服務人才隊伍建設。建立健全康養(yǎng)服務人員培養(yǎng)機制，建立崗前培養(yǎng)、崗中培訓、繼續(xù)教育相結合的康養(yǎng)培訓體系，提高從業(yè)人員素質，提升行業(yè)服務水平。

1.在職教育專業(yè)培訓。與浙江醫(yī)院開展合作，建立培訓基地，組建康復護理技能指導教師團隊，設置系列培訓課程，定期對各類護理人員進行專業(yè)培訓。

2.評估師資專項培訓。組織簽約家庭醫(yī)生、護士、社會工作師等開展評估師培訓，為開展老年人能力初評、復評等動態(tài)評估工作打好基礎。

3.康復護理技能培訓。針對不同照護人員能力提升需求，為基層衛(wèi)生服務機構、護理站醫(yī)護人員、養(yǎng)老機構護理員、居家上門助老員、志愿者開展康復知識和技能培訓。

4.家庭照護技能培訓。加強對半失能、失能、失智老人家庭照護者（老人家屬或住家保姆）康復護理知識的培訓，提高家庭照護能力，對機構康復結束回家休養(yǎng)的老年人定期提供家庭康復支持。

5.康復保健普及培訓。對老年人、康復服務對象等開展疾病預防、保健基本常識、康復技能講座等普及型宣傳教育培訓，加強未病防治、失能失智延緩等預防性工作。

（三）以評估制度改革為牽引，構建老年人康養(yǎng)照護標準體系。

1.建立健全綜合評估制度。建立一套涵蓋老年人生理、心理、精神、功能、社會支持等為一體的“老年康養(yǎng)照護需求評估”標準。通過評估，對需要康復服務的老年人進行細分，為達到相應照護等級的老年人進行分級照護。

2.制訂服務軟硬件標準。制訂居家和社區(qū)康養(yǎng)基本公共服務硬件建設、人員配置等標準。對康養(yǎng)服務涉及的轉接、培訓、簽約、建檔、服務等形成一套規(guī)范化服務流程，統(tǒng)一服務內(nèi)容、服務要求、服務管理、服務質量評價等具體標準。

（四）以“政府主導、多方共舉”為保障，構建分類分層的老年康養(yǎng)支付體系。

1.整合提升財政資金績效。將康養(yǎng)服務納入養(yǎng)老服務補貼、公益創(chuàng)投等政府購買服務內(nèi)容。整合民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、工會、團委、婦聯(lián)等為老服務項目經(jīng)費，強化康養(yǎng)服務體系建設資金支持力度。利用福彩公益金等，加大對康養(yǎng)服務配套設施建設投入。對開展康養(yǎng)服務的養(yǎng)老服務機構，安排運營補助資金時適當傾斜。

2.探索社會保險和商業(yè)保險結合機制。加大家庭病床覆蓋率，對康復照護等級較高的老年人納入醫(yī)保支付范圍。豐富家庭醫(yī)生服務內(nèi)涵，將康養(yǎng)服務列入老年人專項服務內(nèi)容。宣傳“養(yǎng)老自我提前準備”觀念，鼓勵老年人購買商業(yè)保險，提高老年人康養(yǎng)服務支付能力。

3.通過政府投入一點、醫(yī)保支付一點、商業(yè)保險購買一點、老人家庭承擔一點的方式，建立健全與評估等級相銜接的、多元化、多層次的老年照護支付制度。

五、實施步驟

（一）摸底調研（4—6月）

調查掌握轄區(qū)內(nèi)康復護理服務資源分布情況，選取西溪街道、三墩鎮(zhèn)開展老年人康復護理需求情況調查，摸清老年人康復護理服務現(xiàn)狀、掌握目標老年人群的規(guī)模，了解老年人康復護理需求具體內(nèi)容。制訂開展康養(yǎng)體系建設試點工作方案。

（二）開展試點（7—8月）

1.將三墩鎮(zhèn)、西溪街道列為試點單位，確定有康復需求的老年人或家庭作為服務對象，細化了解服務對象需求，建立數(shù)據(jù)庫。前期把已納入上門照料服務的老年人作為康養(yǎng)服務對象，在做好評估、康復計劃等工作的基礎上，把照料服務時長補貼轉化為護理費用，由浙江醫(yī)院指導下的相對專業(yè)的護理團隊上門開展服務。

2.由浙江醫(yī)院制定評估量表、干預措施和康復清單及價目表，指導西湖區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院、西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心選派專業(yè)人員對未評估過的老年人開展康復能力評估，制定個性化服務方案。由提供康復服務的機構與老人簽訂康復服務協(xié)議書，開展康復服務。

3.由浙江醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員，為養(yǎng)老服務機構護理員、居家上門照護服務員、老年人家庭照護者開展康復知識和技能集中培訓或“一對一”指導服務。

4.按計劃開展老年人康復護理服務，包括失智癥患者早期非藥物干預治療、心理健康服務等，定期跟蹤服務效果，根據(jù)老人康復情況，及時調整康復護理方案，達到服務個性化、精準化，不斷提升康復效果。

5.召開康養(yǎng)體系建設試點工作現(xiàn)場會，總結試點經(jīng)驗，推廣試點成果。

（三）試點推廣（9—10月）

1.各試行服務單位初步探索建立評估服務機制，形成典型案例和經(jīng)驗總結報送區(qū)民政局。

2.根據(jù)試點成果，逐步在全區(qū)各鎮(zhèn)、街道推廣典型做法和經(jīng)驗，進一步完善各類長效化工作機制、規(guī)范化服務制度、標準化操作流程等。

（四）總結經(jīng)驗（11—12月）

1、區(qū)民政局牽頭形成區(qū)級試點報告，召集各試行單位、各鎮(zhèn)（街道）、有關部門和專家學者召開論證會議。

2、總結試點經(jīng)驗，完善經(jīng)驗模式，初步形成兼具西湖特色的個性化、精準化、多元化和可持續(xù)性的康養(yǎng)服務模式，向上級部門匯報試點情況。

六、保障措施

（一）加強組織領導。為加強對康養(yǎng)體系建設試點工作的領導，成立杭州市西湖區(qū)康養(yǎng)體系建設試點工作領導小組，由西湖區(qū)分管副區(qū)長任組長，浙江醫(yī)院、區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)財政局、區(qū)殘聯(lián)、各鎮(zhèn)街負責人為成員。領導小組辦公室設在區(qū)民政局。建立聯(lián)席會議制度，由民政局牽頭召開工作例會，定期協(xié)調研究推進試點工作。同時聘請一些專家，指導試點工作的開展。

（二）明確責任分工。區(qū)民政局牽頭協(xié)調各部門、單位推進康養(yǎng)試點工作，不斷總結工作經(jīng)驗，及時分析解決問題，完善康養(yǎng)服務的內(nèi)容、流程和規(guī)范。區(qū)衛(wèi)健局負責協(xié)調和指導浙江醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展康養(yǎng)工作。各鎮(zhèn)街負責調查老年人康復護理需求，確定康復服務試點對象，監(jiān)督照護人員按照計劃開展服務，及時掌握和反饋服務開展情況。浙江醫(yī)院、各區(qū)衛(wèi)生服務中心負責提供相關康復服務資源，開展康復需求和居家環(huán)境評估、康復能力評估員培訓和照護人員技能培訓等工作。

（三）強化經(jīng)費保障。依托財政資金、福彩公益金、上級補助、社會慈善捐助、公益創(chuàng)投等，保障試點工作正常開展和康養(yǎng)服務體系建設持續(xù)推進。對經(jīng)濟困難的失能、半失能和失智老人由政府購買康復服務，探索納入醫(yī)療保險、養(yǎng)老服務補貼和長期照護保險，對其他試點老年人提供低償康復服務，鼓勵購買商業(yè)保險，提高老年人康養(yǎng)服務支付能力。

（四）廣泛宣傳引導。通過加強輿論宣傳，發(fā)揮媒體效應，深度挖掘有效服務需求，提升康養(yǎng)工作的社會影響力和知曉度，廣泛動員社會參與，營造良好社會環(huán)境，不斷提升老年人健康品質生活。